Вслепую сражаемся с эпидемией. Как Украина провалила Covid-тестирования
Сдавать тест на COVID бесплатно в нашей стране — сложно, долго и почти бессмысленно. Результаты будут через неделю, когда они уже вряд ли нужны. Сдать за собственный счет — быстро и результат буквально за сутки. Но дорого.
Провал с тестированием — едва ли не главная причина безуспешной борьбы с эпидемией, пишет Ольга Байвидович в №20 Журнала Корреспондент.
Сначала пара простых правил, которых в упор не замечают наши руководители от здравоохранения. И которые спасли от ужасающих последствий эпидемии жизни, здоровье и благосостояние граждан в тех странах, где их применяют.
Правило №1.Во время эпидемии нужно активно тестировать не только заподозренных в инфицированности коронавирусом, но еще и их контакты, то есть людей, которые могли с той или иной вероятностью инфицироваться от выявленного. Так победили эпидемию в Южной Корее — там делали десятки тестов на одного выявленного.
У эпидемиологов это называется умными словами, но факт в том, что выявленное на ранних стадиях проще лечить, но главное — можно резко замедлить, а то и подавить распространение. Как это было в Южной Корее. Да, анализы недешевы, но они куда дешевле лечения и намного уменьшают потери экономики. Потому что активное тестирование уменьшает потребность в ограничении на экономическую деятельность, вообще на все.
Правило №2.Тесты должны обрабатываться максимально быстро. Технологически нет никаких проблем делать это за сутки. Это приемлемый срок для реакции на результат. Человек с позитивным тестом имеет возможность уйти на самоизоляцию и прервать цепочку распространения инфекции, а также начать лечиться осознанно и правильно.
А ЧТО У НАС?
Едва ли не главная проблема в Украине — нехватка мощностей для тестирования в государственных лабораториях. Если в Киеве ситуация хотя бы ползком движется к нормальной по этой части, то в регионах она по-прежнему ужасающа.
По состоянию на 17 октября в Украине было сделано 2.765.787 тестов методом ПЦР, то есть таким, который выявляет инфицирование на ранних стадиях. Обнаружили 293.641 инфицированного. Тесты ПЦР (полимеразная цепная реакция) основаны на современной методике выявления вирусов. Он очень чувствителен, но качество тестирования зависит от соблюдения правил отбора проб и качества применяемых реагентов. В целом этот метод считают золотым стандартом при определении вирусов, так как он основан на выявлении в пробе уникальных фрагментов РНК-вируса, что позволяет понять, есть ли у человека не просто коронавирус, а конкретно COVID-19.
Почти 11% тестов, взятых в Украине с начала эпидемии, дали позитивный результат. Вроде неплохо, вроде должно означать, что на одного выявленного — примерно 10 обследованных? На самом деле — нет. И это ужасающий результат, который говорит о том, что тестов катастрофически мало. Просто давайте посчитаем. На каждого инфицированного было сделано минимум два теста ПЦР. Первый — при выявлении, второй — при выздоровлении. То есть от указанного числа в 2,9 млн тестов ПЦР можно смело отнять 700 тыс. Еще минимум 250 тыс. тестов было сделано въезжающими и выезжающими через украинскую границу. Минимум 300 тыс. тестов должны были сделать персоналу ковидных клиник и ряду других категорий лиц просто из предосторожности — согласно действующим требованиям. Итого на тестирование находящихся под подозрением из-за симптомов и контактных лиц осталось… около миллиона. Или три человека на одного выявленного — вдесятеро меньший охват, чем в упомянутой в качестве успешного кейса Южной Корее.
При этом, как сказал Корреспонденту главный врач Украинского центра контроля и мониторинга заболеваний Минздрав Украины Роман Родына, 70 % тестов были проведены за государственный счет. И это только если говорить о тесте ПЦР. «Себестоимость одного теста в зависимости от набора, закупленного лабораториями, стартует от 400 грн. Если говорить о проведении исследования частными лабораториями, то здесь цена может стартовать от 1.000 грн», — рассказывает он.
То есть, если представить, что из 2,9 млн ПЦР, сделанных в лабораториях, около 2,2 млн были оплачены государством, а один тест — от 400 грн, выходит, что сначала пандемии из бюджета только на тесты ушли копейки по сравнению с тратами из COVID-фонда на доплаты полиции, таможне, на дорожное строительство (в сумме по этим статьям расходов — под 20 млрд грн) — 1,4 млрд грн. Для сравнения: министр здравоохранения утверждал, что на лечение COVID-больного в клинике тратится в среднем 45 тыс. грн. Сопоставим эту цифру с затратами даже на 10 тестов, которые могли бы избежать распространения. И получим вывод о том, что даже если очень щедро тестировать, это окажется экономически выгоднее, чем потом лечить.
Тем не менее семь месяцев правительству не хватило, чтобы развернуть сеть государственных лабораторий, чтобы принять решение об использовании оптимальных наборов оборудования и реагентов, тем самым снизив стоимость одного теста и резко нарастив пропускную способность для тестирования.
Более того, недавно принятое решение о закупках государством услуг по тестированию в частных лабораториях не работает. Как показывает анализ опубликованных данных о движении тестов (взято проб, находится в ожидании обработки и т. д.), участие частных лабораторий лишь помогло немного сократить сроки обработки, но не решило пока что ни проблемы доступности тестов за госсчет, ни проблемы опоздания результатов.
При нынешних темпах выявления заболевших мы видим уже почти 20% позитивных результатов по отношению к числу сделанных тестов. Это означает, что тестирование за госсчет идет преимущественно для тех, у кого уже в полный рост симптомы коронавируса. А о каком-то выявлении цепочек распространения, кластеров заражения не идет и речи.
То, что в ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) называют администрированием противоэпидемических мер, в Украине безнадежно провалено. Как это все выглядит с точки зрения конкретного налогоплательщика, который наивно рассчитывает на государственную медицину во время эпидемии?
ДЕНЬ ПРОВАЛА — 17 СЕНТЯБРЯ
Изначально, как объясняет Родына, тесты делались не только тем, у кого были симптомы коронавируса — это и повышение температуры, и потеря ощущения запахов, и сильный кашель, и одышка. В начале эпидемии их делали и тем, кто находился с потенциальным заболевшим в контакте, даже если у них не было выявлено признаков заболевания. Сейчас если у контактного в течение 14 дней нет симптомов заболевания, он может выйти из самоизоляции без теста.
Забор материала производится на дому: «Человек с признаками заболевания обращается к семейному врачу, и тот, если симптомы соответствуют COVID-19, вызывает к пациенту на дом мобильную бригаду, которая и берет мазки. После чего эти образцы отвозятся в лабораторию, где и проходило исследование. По времени это занимает один-два дня». В случае получения позитивного результата хоть у одного из проживающих в квартире, все жильцы отправляются на самоизоляцию, при этом им выписываются больничные листы.
Но начиная с 17 сентября данный порядок, вполне здравый и логичный, был изменен. Согласно приказу Минздрава Украины от 17.09.2020 года №2122 О внесении изменений к Стандартам медицинской помощи Коронавирусная болезнь (COVID-19), образцы для теста ПЦР берутся лишь у пациентов с признаками инфекции. Тем, кто с ними контактирует, но при этом не имеет симптомов заболевания, подобные тесты за государственный счет не делаются. Как и не делаются в обязательном порядке повторные тесты тем, у кого в течение 10-14 дней перестают наблюдаться симптомы заболевания.
Как утверждает Родына, Украина в этом случае якобы придерживается международных стандартов. На самом деле это не соответствует реальной ситуации в соседних странах. Например, в Словакии и Польше.
Правительства стран с правильным администрированием здравоохранения, во-первых, тестируют контактных лиц, а во-вторых, проводят контрольные тестирования со случайным выбором лиц, у которых берут пробы. Контрольное тестирование нужно, чтобы оценить реальные масштабы инфицирования. Грубо говоря, если в стране с населением 40 млн человек берут 5 тыс. тестов у случайным образом выбранных лиц и обнаруживают пять позитивных случаев, это означает, что всего в стране есть 40 тыс. новых случаев, хотя текущее тестирование симптомных и контактных лиц дало, предположим, всего 6 тыс. позитивных случаев.
Помимо тех, у кого есть явные симптомы коронавируса, тесты ПЦР назначают пациентам инфекционных отделений, находящихся в лечебных учреждениях, и тем, у кого есть пневмония, выявленная при рентгенографии или компьютерной томографии. И если у больных выявляется коронавирус, их должны переводить в опорные больницы, специально предназначенные для лечения COVID-19.
Итого: 17 сентября 2020 года Минздрав официально признал, что он не в состоянии обеспечить нужный темп тестирования за государственный счет. Аминь.
К слову, при анализе отечественной медицинской статистики мы обнаруживали удивительный факт — темпы выписки лечившихся от COVID-19 амбулаторно сильно отставали от темпов выписки лечившихся в клиниках. Единственным разумным объяснением этому могло быть то обстоятельство, что при лечении в клинике тесты для выздоравливающих проводились более или менее активно, а вот для лечившихся амбулаторно — нет. И фактически своим приказом от 17 сентября Минздрав этот факт признал. Но, удивительное дело, темпы выписки больных после этой даты не ускорились. Возможно, тут есть повод для аудиторской проверки работы государственных и коммунальных медицинских учреждений? Ну выглядит ситуация явно странно.
ЧТО НА МЕСТАХ
Как уже было сказано, результатов тестов, сделанных за государственный счет, иногда приходится ожидать не один-два дня, а не менее 7-10 дней. И это не предел. Как поделилась с Корреспондентом врач Центральной городской больницы (ЦГБ) Угледара Донецкой области Наталия Жежулова, пациенты с подозрением на COVID-19, у которых при этом выявлена пневмония, иногда дожидаются результатов от 10 до 14 дней. «Во-первых, из-за загруженности отделений не хватает лаборантов. Кроме того, часть из них болеет. Во-вторых, образцы отправляются в Мариуполь, где единственная лаборатория проводит эти исследования. Если представить, что туда привозят все тесты ПЦР, то сразу становится понятно, какая там колоссальная загруженность», — рассказывает Жежулова.
Нередко за это время пациенты либо выздоравливают и их выписывают, либо у них наблюдается более тяжелая форма и их перевозят в больницы, где есть специальные отделения. Но здесь есть еще одна загвоздка: как нам рассказали, лечебные учреждения, где есть специальные отделения, в которых лечатся больные с коронавирусом, не принимают пациентов без положительного теста ПЦР. Вот и приходится им лежать в обычных отделениях, где в соседних палатах могут находиться больные гипертонией или постинфарктники. И если раньше в угледарской больнице старались как-то разграничить пациентов с подозрением на коронавирус и тех, у кого обычная пневмония, то сейчас из-за загруженности их нередко кладут вместе.
При этом по состоянию на 16 октября 2020 года ЦГБ Угледара не является официально опорной больницей, с которой Национальная служба здоровья заключила контракт на лечение коронавируса. Впрочем, как отмечает Родына, если эта больница будет добавлена в этот список, то тогда туда не только направят финансовые средства, но и медики получат соответствующие доплаты к окладам. А пока врачи диагностируют и лечат COVID-пациентов без соответствующих доплат.
Примерно то же самое происходит как в Одессе, так и в Одесской области. Как рассказала Корреспонденту руководитель волонтерской группы Корпорация монстров Екатерина Ножевникова, учитывая, что в Одессе всего лишь одна лаборатория, где обрабатывают образцы, забранные у пациентов по области и городу, то результата можно дожидаться также не менее 10 дней. «Иногда бывает, что больные, которые попали в стационары с той же пневмонией, лежат среди обычных пациентов, при этом долго дожидаясь результата. Все это время они контактируют с людьми. Мало того, все, кто с ними находился на момент заражения, тоже продолжают ходить на работу, а дети — в школу. И вот, спустя 10 дней они получают позитивный тест. Тогда их переводят в опорные больницы. А на их место вполне могут поступить те, кто с ними контактировал», — возмущена Ножевникова. По ее словам, такая ситуация не только в Одессе, но и по всей стране.
Почему? Потому что лабораторий, где проводятся исследования материала ПЦР, катастрофически не хватает — как мы показали с цифрами в руках чуть раньше.
КОГДА ДЕЛАЮТ ТЕСТ ИФА
Еще одно исследование, которое проводится в связи с коронавирусной инфекцией, — тест ИФА (иммуноферментный анализ). Как рассказал Корреспонденту заместитель главврача Института нейрохирургии им. А. П. Ромоданова Виктор Яцык, этот тест выявляет антитела IgG, как признак перенесенного вирусного процесса, а концентрация иммуноглобулинов свидетельствует о напряженности иммунитета. «Как видим по публикациям об исследованиях, при коронавирусе иммунитет сохраняется после болезни лишь до трех месяцев. Данный тест отвечает на вопрос «болели вы коронавирусом или нет».
Кроме того, ИФА также проводится с целью выявления потенциальных доноров иммунокомпетентной плазмы, которая впоследствии может использоваться при лечении больных коронавирусом.
Тест проводят лишь в лабораторных условиях, делая забор крови из вены. Если данная процедура проходит в больницах и анализ проводится пациентам, которые там лечатся, то он также может делаться за государственный счет, при этом результат, если при лечебном учреждении есть лаборатории, может быть готов в течение суток. Но платно или бесплатно, решается на местах.
Кроме того, ИФА делается тем, кто поступает в больницы на плановые операции либо на плановое лечение, в тех городах, которые относятся к «зеленой» зоне. Тест ИФА также может выявить антитела IgM — их наличие говорит о том, что организм в настоящее время сражается с болезнью.
Если же пациенты готовы заплатить за проведение тестов ПЦР или ИФА, им придется приготовить от 1.200 грн за тест ПЦР и от 500 грн за тест ИФА. На самом деле цены очень зависят от лаборатории и даже от региона. Скажем, в ДНК-лаборатории (Киев) предлагают сделать тест за 750 грн, при этом результат будет получен в течение одного-двух дней. Это немного странная цена, да и очереди в пункты этой лаборатории наблюдались изрядные. Для тестов ИФА удалось обнаружить ценник в 250 грн в Коде здоровья в Мариуполе, в Киеве и Львове — что-то около 750 грн (Дила, Киев или Медис, Львов).
КОМУ ЕЩЕ ПРИХОДИТСЯ ДЕЛАТЬ ТЕСТЫ
Еще одна категория людей, которым необходимо делать тесты ПЦР либо ИФА, — это медики, контактирующие с больными коронавирусом. Тестирование должно проводиться раз в пять дней, но не всегда это делается, особенно если приходится ждать результат по 10-12 дней. За это время они могут как выздороветь, так и инфицироваться, если были здоровы на момент взятия проб. Причина задержек та же — нехватка мощностей у государственных лабораторий.
Следующая категория, которая также подлежат тестированию, — те, кто возвращается из стран, которые попали в «красную» зону. Впрочем, как утверждает Родына, у них есть три выхода: сделать тест в той стране, откуда они едут, и въехать с ним, правда, результат действителен до 48 часов. Либо установить на границе приложение Вдома, сдав сразу же тест в частной лаборатории — в аэропорту или где-то еще. И в случае получения негативного результата въехавший в страну может сняться с режима самоизоляции. Либо не сдавать тест, но тогда нужно просидеть 14 дней на самоизоляции и потом, если на протяжении этого времени не будет выявлено симптомов коронавируса, спокойно сняться с режима.
КАК В ДРУГИХ СТРАНАХ
В соседней Польше также есть государственная программа, в рамках которой население может сделать тесты бесплатно. Для этого точно так же необходимо получить направление от врача. Сделать их можно как в мобильных пунктах, открытых специально для этого по всей стране, — в частности, в той же Варшаве их 13, а по всей стране по состоянию на 15 октября — 465 точек отбора. Результат будет готов в течение одного-двух дней. Есть возможность сделать и платно — от 50 злотых за тест ИФА и от 495 злотых за тест ПЦР (это примерно 400 грн и 3.500 грн соответственно в эквиваленте).
В Германии лица, имеющие симптомы коронавируса, также могут сделать тесты бесплатно. Решение о тестировании принимает семейный врач. Все затраты покрываются государственным медицинским страхованием (GKV). При этом бесплатные тесты делаются не только тем, у кого есть государственная страховка, но и тем, у кого есть частная. И государство покрывает эти расходы. Себестоимость одного теста — около 50 евро, сюда входит не только забор материала, но и его транспортировка и дальнейшее исследование.
В обеих странах тестированию подлежат все те, кто въехал из стран, находившихся в «красной» зоне.
В Швейцарии тем, у кого есть симптомы коронавируса, направление на ПЦР-тестирование дает лечащий врач, с которым у пациентов заключены договоры. А те, кто приезжает из стран, входящих в «красную» зону, делают тесты в рамках оплаченной страховки. Кроме того, там запущено приложение SwissCovid, использующее Bluetooth-сервис для анонимного отслеживания контактов с другими устройствами, где размещена такая же программа-трекер. Если чей-то тест на коронавирус показывает положительный результат, то всем, кто за последнее время общался с этим инфицированным без соблюдения социальной дистанции и более 15 минут, поступят уведомления о необходимости самоизоляции и проведения теста на наличие коронавирусной инфекции. Впрочем, установка такой программы — дело добровольное.
Но дальше всех пошла Словакия: премьер-министр Игорь Матович объявил 17 октября, что страна закупает 13 млн тестов за 57 млн евро (это только расходные материалы, без затрат на работу лабораторий), чтобы провести сплошное тестирование населения. Тестирование будет проведено 31 октября — 1 ноября. Оно охватит все 5,5 млн населения страны. С чего такая паника? А ни с чего: на 5,5 млн населения с начала эпидемии проведено 617 тыс. тестов, выявлено около 30 тыс. больных, умерло 88 человек, выздоровело около 7,4 тыс. человек. При этом именно с начала октября отмечен всплеск — более 1 тыс. новых выявленных за сутки, уже и 2 тыс. в день бывало.
Давайте сравним те же цифры с Украиной, в которой, напротив, сужается круг имеющих право на COVID-тестирование за госсчет. Ну и с Польшей.
Что в этих цифрах самое важное? Что в Польше и Словакии доля позитивных тестов не превышает уровня в 5% — ВОЗ считает этот уровень показателем того, что тестирование ведется в приемлемых объемах. Выше — дефицит охвата тестами, сильное недовыявление инфицированных, как и было сказано ранее. Об этом же свидетельствует и количество проведенных тестов в расчете на миллион населения — в Украине этот показатель в полтора раза ниже, чем в Польше, при не меньших масштабах эпидемии.
ЧТО У СОСЕДЕЙ
Данные на утро 18 октября 2020 года. В Украине, как и в Польше, число смертей учитывает всех умерших, у которых была диагностирована инфекция, вне зависимости от наличия хронических заболеваний и т. п.
ИСТОРИИ ТЕХ, КТО ПЕРЕБОЛЕЛ
Оксана Дзененко, Калиновка, Васильковский район, Киевская область
Мы с мужем заболели в июне. Перед этим он ездил навещать отца (74 года) в больнице — тому делали операцию на ноге. Через несколько дней заболела его мама, ее доставили с внутренним легочным кровотечением в ту же больницу. Муж несколько раз их навещал. Когда его отца выписали из больницы после операции, он пришел на прием к семейному врачу и там ему предложили сделать тест ПЦР, так как были контакты. Результат оказался положительным. Поэтому, как только у мужа начали проявляться симптомы, мы обратились к семейному врачу, которая дала направление на тест ПЦР. Приехала домой мобильная бригада и взяли тест. У нас ухудшилось самочувствие, муж попал в реанимацию, и несколько дней его состояние было крайне тяжелым. Я находилась в соседнем отделении. Нам повезло. Мы попали в больницу, когда это не было мейнстримом, тогда было по одному человеку в палате. Каждые три дня нам делали тесты ПЦР, за них мы не платили. После выписки мужу еще сделали один тест ПЦР, тоже бесплатно. Считаю, что самое главное — это соблюдение социальной дистанции.
Светлана Бекхт, Запорожье
В начале сентября муж почувствовал себя плохо — повышение температуры до 38 ˚С, перестал ощущать запахи, начался сильный кашель. Семейный врач сказала, что у него началась сезонная аллергия. Нам удалось сделать мужу рентген, который показал, что у него двусторонняя полисегментарная пневмония, которая не прослушивалась. Анализ крови показал, что это не аллергия и не пневмония бактериального происхождения. Когда семейный врач увидела рентген, то выписала ему направление на проведение теста ПЦР. Муж сделал, но результат был получен не сразу и оказался отрицательным. Но у меня были сомнения, потому что все признаки были налицо. И как нам сказал другой врач, к которому мы обратились, иногда даже тяжелым пациентам может быть выдан отрицательный результат. Его болезнь продолжалась 3,5 недели. Я не могу никого обвинять особо, так как, по моим данным, у них там была разнарядка какая-то не увеличивать количество коронавирусных пациентов. Нам с детьми тесты не делали, поскольку у нас не было симптомов, и врач сказал, что это лишняя трата денег.
Олег Попенко, Киев
Я попал в больницу на Красном Хуторе в начале октября. Тесты ПЦР делали бесплатно. Результат ждали четыре дня, все это время я лежал в общей палате еще с тремя больными, двое из которых были больны коронавирусом, как потом оказалось. Но, собственно, только тесты и были бесплатными. Персонал жуткий, сестра-хозяйка предложила мне спать на матрасе в целлофане и отказывалась выдавать постель. Мне самому с подтвержденной пневмонией приходилось спускаться на первый этаж в аптеку и покупать все необходимое. Когда был получен результат, который оказался позитивным, меня ночью перевезли в больницу №8 на Оболони. Несколько дней лечение было целиком за счет больницы. Потом закончилось одно лекарство, потом другое. На сегодняшний день я уже потратил около 11 тыс. грн. Без денег в больнице делать нечего. Сейчас так: денег нет — идешь на рентген, есть деньги — идешь на КТ. За время пребывания в обеих больницах я убедился в том, что за полгода ничего не сделано — ни ремонта, ни готовности к приему таких больных.
Алена Корж, Киев
Я заболела 10-11 октября. Сначала температура была 37,1, потом подскочила до 39. Очень сильно все время болела голова. Позвонила в скорую, там мне сказали, чтобы я пила нимесил, нурофен и направлялась в поликлинику к семейному доктору. 15 октября я пошла в поликлинику, где стояла в очереди, доктор была шокирована, что я с подозрением на коронавирус пришла на прием. Выдала мне направление на тест ПЦР, бригада должна была приехать на дом. Но поскольку, как мне сказали, результат ждать можно около 10 дней, я решила сделать платно. Поехала в ДНК-лабораторию, где стояла в очереди несколько часов. На тот момент я была 325-я. За тест заплатила 715 грн. Результат, сказали, будет готов на следующий день после 22:00. Сейчас я пью антибиотики, назначенные семейным врачом, и пока нахожусь в подвешенном состоянии. Но сутки ожидания это же не 10 дней! Без денег мы никому не нужны, увы.
Стоимость тестов ПЦР и ИФА в частных лабораториях
По состоянию на середину октября, актуальные данные уточните на сайтах.